姓名

性别

出生日期

年 月 日

所在学院

年级

专 业

学号

退学原因:

签 名: 年 月 日

家长意见（可另附）

身份证号码： 联系电话：

签 名: 年 月 日

辅导员意见:

签 名: 年 月 日

二级学院领导意见:

(公章)

签 名: 年 月 日

教务处意见:

(公章)

负责人签名: 年 月 日

主管教学工作校长意见:

签 名: 年 月 日